Jeg er forelder /pårørende til barn/ungdom med
autismespekterdiagnose:

Jeg er fagperson /interessert

Fornavn*

Etternavn*

Gateadr. 1*

Postnr.*

Poststed*

E-post

Jeg samtykker i at Autismeforeningen lagrer disse opplysninger om meg /mitt barn i sitt medlemsarkiv.

Jeg har en diagnose i autismespekteret:

Autisme

Asperger syndrom

Mitt fødselsår:

Barnets/ungdommens fødselsår:

Jeg ønsker

Gateadr. 2

Eventuell kommentar /melding

Felt merket * er obligatoriske

Autisme

Asperger syndrom

Jeg vil melde meg inn i Autismeforeningen